姓名

汉语拼音

性别

2寸近期彩色免冠照片

民族

出生日期

出生地

学号

健康状况

政治面貌

户口所在地

身份证号码

申请人所在院系、年级及专业

出国留学（进修）项目名称

项目推荐老师

拟留学国家（地区）及院校留学专业及方向

留学期限

有无欠费或助学金贷款

金额

获奖情况

英语测试类型

分数

个人兴趣爱好

是否已有私人护照

如果是，请注明

护照号：

签发地：

有效期：

是否有出境记录

如果是，请注明

国家或地区：

时间：      至

出境事由：

是否有拒签、退签史

如果是，请注明

国家：

时间：

地点：

本人从初中至今的简历

时间

就读学校

任职

详细家庭地址：

宿舍电话

家庭电话

本人手机

父亲姓名

手机

单位电话

工作单位

职务

母亲姓名

手机

单位电话

工作单位

职务

是否有直系亲属居住在国（境）外

本人保证以上所填内容属实，如被录取，承诺遵守学校有关交换学生的规定及完成学校分配的任务，保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。

申请人签字：

日期：

申请人家长签字即表示已了解并已同意：学校为在校优秀学生提供赴国（境）外学习机会，申请完全自愿，学校尽力与交换学校联系以创造良好的学习生活环境并要求购买国（境）外保险，申请人在国（境）外发生的一切事宜的责任及费用均由其本人负责，家长承诺负担申请人在国（境）外的所有费用并同意申请人出境学习。

申请人家长签字：

日期：

所在二级学院意见：

负责人（公章）：

日  期：

教务处意见：

负责人（公章）：

日  期：

国际合作与交流中心意见：

负责人（公章）：

日  期：

学校意见：

负责人（公章）：

日  期：